PREMATÜRE’DE ERGOTERAPİ

PREMATÜRE’DE ERGOTERAPİ:

 

Normal bir gebelik 40±2 hafta veya 280 gün sürer. Eğer 37 hafta tamamlanmadan gebelik sonlanırsa bebek erken doğum yani prematüre olarak kabul edilir. Prematüre bebekler gebelik haftasına göre 3 grupta incelenir:

 

1.İleri derecede premature (24-31 hafta. 32 haftanın altında doğmuş bebekler)

 

.2.Orta derecede prematüre (32-35 hafta arası doğan bebekler)

 

3.Sınırda prematüre (36-37 haftasında doğan bebekler)

 

Doğum tartılarına bağlı yapılan sınıflamada 2500 gr altındakiler düşük doğum ağırlığı (DDA), 1500 gr dan düşük olanlar çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA), 1000 gramın altındakiler çok çok düşük doğum ağırlıklı (ÇÇDDA) prematüre denir.

 

DOĞUM ÖNCESİNDE DUYU GELİŞİMİ:

 

Somatik duyu nöronları deri yüzeyinden gelen ağrı, ısı, dokunma ve basınç gibi somatik duyuları alan nöronlardır.

 

Reseptörlerden nörotransmitterlerin ateşlenme süreci reseptöre mekanik bir kuvvet (hafif dokunma, proprioception vb.) uygulanmasıyla başlar. Mekanoreseptörler dokunma ile ilgili mesajları duyu nöronları aracılığıyla-omurilik- spinal korda, beyin sapı, talamus ve serebral korteksin somatosensoriel bölgesine iletir .  Somatik duyu sisteminin gelişimi hamileliğin 3. haftasından itibaren başlar Dokunmaya karşı hassasiyet önce dudak ve burunda daha sonra çene, göz kapağı, kollar ve bacaklarda gelişir.12. haftadan itibaren tüm vücut yüzeyi dokunmaya cevap verir. Yirminci hafta civarında talamustaki aksonlar kortekse sinaps yapmaya başlar. Bu fetusun duyuları tecrübe etmeye başladığı üçüncü trimestere kadar sürer. Üçüncü trimesterde fetus aktifleşir tekmeler, döner ve uterusun duvarına çarpar. Böylece somatosensoriel girdi sağlar. Doğumdan sonra duyu lifleri beyin sapına ulaşır ve burada diğer duyularla etkileşir. Böylece emme refleksi gibi daha karmaşık refleksler ortaya çıkar. Duyu bütünleme teorisine göre, dokunma sistemi davranışı belirlemekte çok önemlidir. Dokunma, uterusta fonksiyon gören ilk iletişim sistemimizdir ve çevreyle olan tecrübelerimize yol gösterir. Dokunma sayesinde besleniriz, sakinleşiriz ve başkalarına bağlanmamızı gerçekleştiririz. Dokunma sistemi; dil, motor, bilişsel beceriler gelişinceye kadar tecrübe ve ilişkilerimize rehberdir.Dokunma uyaranı, uterus tarafından gerçekleştirilmesi gereken dokunma uyaranından yoksun kalmış prematüre bebekler için normal bebeklere göre daha önemlidir.

 

Gebeliğin yaklaşık olarak 9. haftasından itibaren yaklaşma tepkisi (başın göğse hareketi),  derin basınç fonksiyonu olarak gerçekleşmektedir.Vestibüler uyarana verilen ilk cevap olarak bilinen moro refleksi, gebeliğin yaklaşık 9. haftasında görünür. Fetus; Babkin,moro ,Galant, boyun düzeltme, emme, kavrama gibi refleksleri geliştirmeye devam eder ve uterus pozitif destek sunarak,reflekslerin doğum esnasında iyi bir şekilde gelişmiş olmalarına destek verir. Bu sayede, yenidoğan, doğumdan kısa bir süre sonra ebeveyni ile kuvvetli bir bağ kurabilme ve kritik olan bakım aktivitesine katılabilme özelliğine ulaşır. Bu doğuştan gelen kapasiteler nöral sistemde gelişmekte olan duyu integrasyonun rudimenter haline ihtiyaç duyar. Bununla beraber gelişimin  ilk dönemlerinde bile annenin stresi gibi çevresel faktörler, duyusal işlemlemenin gelişme kalitesinde önemli etkiye sahiptir. Örneğin, Schneider ve arkadaşlarının Rhesus bebek maymunları üzerinde yaptıkları çalışmalarda anneleri gebeliğin erken dönemlerinde stresli olan maymunlarda bozulmuş düzeltme cevapları, zayıf kas tonusu ve azalmış postrotary nistagmus görülmesi gibi vestibular uyarana verilen yanıtta azalma olduğu görülmüştür.

 

Dokunma, koku ve hareket duyuları yeni doğan bebeğin ebeveyni ile ilişkisini iyi bir biçimde  devam ettirebilmesi için önemlidir; çünkü yenidoğan anne ile ilişkisini kucaklama, yanına sokulma gibi fonksiyonlarla sağlar. Dokunma duyuları ebeveyn ile bağlanma ilişkisinin kurulması için çok kritiktir ve bebeğe güvende olduğu hissine dair sinyal verir. Bu kişinin duygusal yaşamında dokunma sisteminin önemli rolünün sadece bir başlangıcıdır. Çünkü yenidoğanın diğer kişilerle olan fiziksel temasını sağlayabilmesi dokunma sistemine bağlıdır. Derin basınç  anne-bebek ilişkisinde kritik bir role sahiptir, bu şekilde bebek ebeveyninin vücuduna uygun bir şekilde sarılabilir. Bebeğin ekstremite hareketleri  propriyoseptif girdi sağlar. Sonuçta, taktilve propriyoseptif uyaranlar birlikte vücut şemasının gelişimini sağlar.  Vestibüler sistem doğumda tam olarak aktiftir. Buna karşın duyu bütünleme fonksiyonları geliştirilmesi özellikle görme ve profriyoseptif sistemlerle integrasyonu çocukluk dönemine kadar devam eder.Tüm duyu sistemleri arasında vestibüler sistem ilk gelişen sistemdir. Bebeğini kucağına alarak ve sallayarak sakinleştirmeye çalışan çoğu ebeveyn bebeğini uyarılma seviyesi üzerinde vestibüler uyarana maruz bırakır. J.Ayres, çocuğu rahatlatan bu duyuların, sinir sisteminin integrasyonuna da pozitif etkileri olduğunu vurgular.

 

Her duyu sisteminin uyarılması bebeğin uyarılabilirlik durumu üzerinde potansiyel etkilere sahiptir. Bebeğin duyulardaki değişime davranışsal olarak uyum sağlama kapasitesi duyu bütünleme gelişiminin önemli bir diğer boyutudur (Özdüzenlemenin gelişimi).

 

PREMATÜRE BEBEKLERDE GÖRÜLEN DUYU BÜTÜNLEME PROBLEMLERİ:

 

Prematüre bebekler tüm duyu sistemlerinden gelen uyarıları alabilirler. Ancak eksternal ve internal duyu girdilerini zamanında doğan bir bebek kadar modüle edemezler. Term bebeklerin nörolojik düzeyleri prematürelere göre daha fazla geliştiğinden çevrelerine adapte olabilirler. İşitme kaybı, körlük gibi temel duyu bozukluklarındaki yüksek görülme oranlarına ek; prematüre bebekler özdüzenleme ve duyu girdisinin düzenlenmesi ile ilgili daha fazla problem yaşamaktadırlar. Oral defans ve beslenme problemleri, duyu savunmacılığı ve genel duyu bütünleme problemleri daha fazla görülmektedir. Çünkü prematüre bebekler hayatlarının ilk dönemlerini intrauterin hayata göre aşırı uyaranın bulunduğu bir bağlamda geçirirler. Heidelise Als tarafından geliştirilen sinaktif teori; gelişmekte olan fetüs, yenidoğan ve bebeğin nörodavranışsal yeterliliklerinin anlaşılmasını açıklayan bir kavramsal çerçeve oluşturmaktadır. Bu teorinin temelinde; karmaşık/yoğun/uygun olmayan ya da uygun zamanda gerçekleşmeyen çevresel uyaranlara (ısı, ses, ışık, sosyal etkileşim, dokunma vb.) karşı bebeğin kendi kendini savunması fikri benimsenmektedir. Uygun olmayan uyaranlar varoldukça bebek stabil dengesini sürdürmekte güçlük çeker. Uygun yoğunluk ve uygun zamandaki uyaranlarsa bebeğin bu uyaranları araştırmasını, onlara doğru yönelmesini ve stabilizasyonunu sağlar.Als yaptığı çalışmada; prematüre bebeklerin davranış organizasyonu, duyusal uyarana dikkat ve özdüzenleme  gibi modulasyonlarda zamanında doğan bebeklere göre daha kötü skorlandıklarını göstermiştir. Wiener ve ark. prematüre bebeklerin term bebeklere göre taktil proprioceptiona cevap, okulo-motor kontrol ve vestibüler uyarana yönelim alt başlıklarında daha fazla güçlük çektiklerini göstermişlerdir. Case-Smith ve arkadaşları prematüre bebeklerin dokunma savunmacılığı ve duyu arayışı gibi problemleri term bebeklere göre çok daha yüksek görülme oranıyla yaşadıklarını göstermişlerdir.

 

 ERGOTERAPİ MÜDAHALELERİ:

 

Duyusal işlemleme defisiti olan prematüreye uygulanan duyu bütünleme çalışmaları dokunma, proprioceptif, vestibüler ve görme sistemlerindeki duyusal işlemleme problemlerinde ve adaptif motor yanıtlarda iyileşme sağlamaktadır. Ayrıca erken gelişim dönemindeki hızlı nöral plastisitenin duyu bütünleme müdahale programları ile desteklenmesinin önemli olduğu vurgulanmaktadır.

 

Prematüre bebeklerdeki duyusal işlemleme problemleri adaptif davranış yetersizliklerine yol açmaktadır. Adaptif davranış bozukluklarının tanımlanmasında objektif değerlendirmelerin yanısıra ailenin ifadelerini dikkate almanın önemli olduğu görülmüştür.

 

Prematüre bebeklere uygulanan duyu bütünleme müdahale programı sayesinde uygun olmayan adaptif davranış cevapların azalmakta olduğu gözlemlenmiştir.

 

Aile eğitimini de içine alan ergoterapi müdahale programları duyu bütünleme sürecinin devamlılığını sağlayacaktır.

 

Prematüre bebeklerin YYBÜ’de kalmalarının duyusal işlemleme problemlerine yol açan önemli bir çevresel etken olduğu bilinmektedir. Bu bebeklerin YYBÜ’de kalış süresi boyunca gelişimsel destek programlarını da içeren ergoterapi müdahalelerine ihtiyaç duydukları düşünülmektedir

 

Ayres, duyu bütünlüğünü, kişinin kendi vücudundan ve çevreden gelen uyarıları vücudunu etkili olarak kullanabilmek için gerçekleşen bir nörolojik organizasyon süreci olarak tanımlamıştır.

 

Duyu bütünlüğü organizasyonu kişinin vücudunu çevreye karşı etkili bir şekilde kullanabilmesini sağlar. Mekansal ve zamansal açıdan gelen farklı duyu girdilerini ve bilgileri, yorumlamak, ilişkilendirmek ve birleştirmekten oluşmaktadır. “Duyu bütünleşmesi bir bilgi işlemidir. Ayres (1979)bir uyumlu davranışı, duyusal deneyimlere karşın amaç-yönelimli tepki olarak tanımlar.

 

Ergoterapistler farklı tanı gruplarına yönelik duyu bütünleme tedavi yaklaşımını uygulayarak farklı sonuçlar almışlardır .Tedavinin temel amacı belirli algısal motor ve akademik becerileri öğretmek değil beynin duyuları organize etmesini sağlayarak işlemleme sürecini geliştirmektir.

 

23 51